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标题 有关工伤申请书
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有关工伤申请书（精选17篇）

有关工伤申请书 篇1

　　xx人力资源和社会保障局：

　　我司员工（身份证：）于xx月xx日因公出差，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于xx月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时相关资料，因此延期申请，特此说明。

　　xx市xx公司

　　20xx年x月x日

有关工伤申请书 篇2

　　申请人：

　　职工姓名： 性别： 年龄：

　　身份证号码：

　　用人单位：

　　职业/工种/工作岗位：

　　年 月 日受理 的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

　　如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　年 月 日

　　注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

有关工伤申请书 篇3

　　尊敬的：

　　申 请 人：张  性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工 联系电话：138

　　家庭地址：内蒙古路135号

　　事故发生经过：

　　年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：

有关工伤申请书 篇4

　　申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区*街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000申请事项和理由：

　　申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致

　　劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　二0XX年二月二十日

有关工伤申请书 篇5

　　申请人：x集团天津房地产开发公司

　　住所：天津经济技术开发区路号

　　法定代表人：，总经理

　　联系电话：

　　被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局

　　复议请求：

　　撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定右眼受伤为工伤的具体行政行为。

　　事实与理由：

　　《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了右眼负伤为工伤，并载明所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：

　　一、被申请人认定右眼受伤为工伤无事实依据。右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了为工伤，是不符合实际情况的。右眼受伤一事，本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。

　　二、被申请人认定工作单位为x集团天津房地产开发公司属。

　　认定事实错误。工作单位为天津开发区宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。

　　三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。

　　xx年11月26日做出的编号为《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。

　　申请人：

　　20xx年x月x日

有关工伤申请书 篇6

　　申请人：，xx年x月x日出生，汉族现住

　　被申请人：，女，年月日出生，汉族，现住

　　申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的'伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

　　申请人（签字）：

　　x年xx月xx日

有关工伤申请书 篇7

　　xx县(市)劳动保险部门：

　　申请人：，男，20xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任职务

　　联系电话：

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是x公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任工作，在20xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人(签)：

　　20xx年xx月xx日

有关工伤申请书 篇8

　　xx人力资源和社会保障局：

　　我司员工（身份证：）于xx月xx日因公出差，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于xx月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严重，于xx医院治疗中，无法及时相关资料，因此延期申请，特此说明。

　　申请人（签字）：

　　x年xx月xx日

有关工伤申请书 篇9

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年xx月xx日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用xx元整。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

有关工伤申请书 篇10

　　尊敬的：

　　申请人：张 性别：男出生年月：1966年12月20日 工作单位：矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工 联系电话：138x07370

　　家庭地址：内蒙古xx市矿区路135号

　　事故发生经过：

　　年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

　　1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

　　3、创伤性休克

　　4、头部开放性外伤

　　5、左肺挫伤

　　6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：

有关工伤申请书 篇11

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人哥哥在 x年 9 月 26 日 的`死亡为因工死亡。

　　事实与理由：

　　事实与理由 20xx 年 7 月 15 日，申请人哥哥在被申请人 正升公司承包的工地务工， x年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G56200 东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成死亡。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。

　　申请人：

　　日期：

有关工伤申请书 篇12

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。

　　2、右手Ⅱ度烧伤。

　　3、全身多处软组织伤。

　　4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

有关工伤申请书 篇13

　　申请人：赵，男，xx岁，住开封县袁坊乡xx村5组。

　　委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。

　　被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吴，公司经理。

　　公司地址：开封市三里堡号。

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

　　开封市劳动仲裁委员会

　　申请人：赵

　　20xx年9月24日

有关工伤申请书 篇14

　　申请人：严某，性别男，xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：。严某，男，xx年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：。

　　被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： ，地址： ；电话： ；

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　申请人（签字）：

　　20xx年x月x日

有关工伤申请书 篇15

　　申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：

　　地址：*

　　法定代表人：*

　　电话：*

　　业务人员：*

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事实及理由：

　　20xx年6月30日17时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

　　*劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　二0**年二月二十日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份；

　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

　　5、《身份证》复印件一份

有关工伤申请书 篇16

　　申请人：

　　被申请人：

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

　　事实及理由：

　　申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。

　　申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

有关工伤申请书 篇17

　　申请人：，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份证号码：，是xx公司职工。联系电话。

　　被申请人：xx公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同（建立劳动关系），在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　申请人（签字）：

　　x年xx月xx日
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更新时间：2025/4/29 6:53:50